जाति प्रमाण पत्र हेतु आवेदन पत्र (सामान्य वर्ग)

1. आवेदक सम्बन्धी आवश्यक सूचना

प्रार्थी का फोटो
(पासपोर्ट साईज)

(अभिशंषा करने वाले उत्तरदायी व्यक्ति से फोटो सत्यापित करावे)

3. निवास स्थान का पूर्ण पता*

मैं तसदीक करता / करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही हैं।

दिनांक: ........................... स्थान: ........................... आवेदक के हस्ताक्षर: ...........................

2. हल्का पटवार जाँच रिपोर्ट

श्रीमान् मुताबिक जाँच, गवाहो एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री / श्रीमती / कुमारी पुत्र/पुत्री श्री जाति का/की है।

हस्ताक्षर पटवारी: ...............................
हलका नं.: ...................................

3. प्रमाण-पत्र (गवाह)

(i) गवाह *:

मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी विभाग का नाम कार्यालय का नाम पद मोबाइल नम्बर पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये सामान्य वर्ग की जाति का/की है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।

(हस्ताक्षर गवाह/उत्तरदायी व्यक्ति) ......................

(ii) गवाह *:

मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी विभाग का नाम कार्यालय का नाम पद मोबाइल नम्बर पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये सामान्य वर्ग की जाति का/की है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।

(हस्ताक्षर गवाह/उत्तरदायी व्यक्ति) ......................

5. शपथ-पत्र / बयान*

मैं पुत्र / पुत्री श्री निवासी गाँव/शहर तहसील जिला राजस्थान का/की हूँ। मैं शपथ पूर्वक बयान करता / करती हूँ कि:

  1. यह की मैं उक्त पते पर निवास करता हूं।
  2. यह की मैं राजस्थान के सामान्य वर्ग की जाति का/की सदस्य हूं।
  3. मैं उपरोक्त प्रकरणों की साक्ष्य हेतु आवश्यक प्रमाण / साक्ष्य उपलब्ध कराने को तैयार हूँ।
  4. मैं और मेरा परिवार अन्य राज्य से राजस्थान राज्य में माईग्रेट (विस्थापित) होकर नहीं आये हैं।
  5. यह कि मैने किसी भी जिले/प्रदेश से जाति का प्रमाण पत्र नहीं बनवाया है।
  6. मुझे सामान्य वर्ग की जाति के प्रमाण पत्र की कार्य हेतु आवश्यकता है।
हस्ताक्षर शपथग्रहिता ...................................

सत्यापन

मैं सत्यापित करता हूँ करती हूँ कि उपर्युक्त विशिष्ठियाँ मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है, ईश्वर मेरा साक्षी है।

(अभिशंषा करने वाले उत्तरदायी व्यक्ति के हस्ताक्षर मय मोहर) ....................... हस्ताक्षर शपथग्रहिता ...................................